<제1-1호 서식>

2022년 경기도 발달장애인평생교육 교․강사 연수 신청서

신청유형(√)

□ 개인

□ 단체 (        ) “시범사업 수행기관명 기재” → 예시) 구리시발달장애인평생교육센터

신청과정(√)

신규자 양성교육

□ 1기 (평일반)

□ 2기 (주말반)

경력자 보수교육

□ 1기 (9.22.(목))

□ 2기 (9.24.(토))

□ 3기 (9.29.(목))

□ 4기 (10.15.(토))

일반

사항

성    명

성   별

□ 남   □ 여

생년월일

소   속

연 락 처

(010)

-      -

이메일

@

주    소

편의증진 보장을 위한

장애 여부 파악

□ 있음   ☞ 요청사항 ( 예시. 수어 또는 속기 지원필요 )

□ 없음

사전 질의사항

■ 개인정보 및 사진(영상) 수집 및 이용 동의

1. 수집・이용목적 : 교육신청 및 관리 (신청정보, 참여이력 관리 정보)	▢ 동의함 ▢ 동의안함
2. 수집・이용하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 성별, 소속기관명, 주소 등
3. 수집・이용하는 사진(영상) 촬영・활용 : 참여 사진(영상) 기록물을 공식적 사업홍보 및 기록 자료로 활용
4. 보유 및 파기 : 제출일로부터 3년 (다만 이용자 파기요청 등 파기 사유 발생 시 지체 없이 파기)
5. 목적 외 이용 : 경기도장애인복지종합지원센터 서비스 안내 및 교육홍보, 만족도 조사 등에 이용

■ 개인정보 제3자 제공에 대한 별도 동의

1. 제공받는 자 : 경기도	▢ 동의함 ▢ 동의안함
2. 제공목적 : 사업 결과 보고 및 통계, 만족도 조사 등 관련 자료제공
3. 제공항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 성별, 소속기관명, 이수현황, 행사 참가 사진・영상
4. 보유 및 이용기간 : 업무처리 완료 시

※ 귀하는 개인정보 제공 동의 및 제3자 제공에 대한 별도 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 위 제공사항은 교육 참여 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여 신청에 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 본인이 서명한 동의서 사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

위와 같이 본인은「2022년 경기도 발달장애인평생교육 교강사 연수」참여를 신청합니다.

2022년      월     일

신  청  인  :	□ 또는 (서명)

경기도장애인복지종합지원센터장 귀하

∘신청양식은 홈페이지(www.ggnurim.or.kr)에서 다운받을 수 있습니다.

∘신청서를 작성하신 후 누림센터 이메일(nurimlle@ggwf.or.kr)로 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 서명 날인 필수

∘교육자료 발송 등을 위한 “연락처(핸드폰)와 이메일 주소”를 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.

∘문의: 경기도장애인복지종합지원센터 원종화 (☎ 031-299-5082)

<제1-2호 서식>

실시간 화상 워크숍 동의서(해당자에 한함)

∘과 정 명:  2022년 경기도 발달장애인 평생교육 교・강사 연수

(신규자 양성교육 (    )기)

∘상기 과정을 수강함에 있어, 아래 사항에 대해 동의합니다.

- 교육진행을 위해 개인별로 인터넷이 연결된 PC 환경을 구비하고,

- 교육시간에는 본 과정(학습)에 참여하며,

- 교육시간 중 교육 이탈(외출, 개인 업무 등)로 인해 발생한 문제에 대해서는 참가자 본인에게 책임이 있습니다.

- 강의자료(문서, 동영상 등 모든형태), 강의장면 등 동 강의와 관련된 자료는 저작권, 초상권 등의 침해 우려가 있으므로 교육생 본인 외 제3자에게 배포, 전송, 인터넷 게시 등의 행위를 절대 하지 않겠습니다.

※ 법적근거

강의 내용을 무단 복제 및 배포하는 경우 「저작권법」 제124조 (침해로 보는 행위), 제125조(손해배상의 청구), 강사 및 교육생의 초상권을 침해하는 경우「민법」제750조(불법행위의 내용), 제751조(재산 이외의 손해의 배상) 등에 의해 법적 책임을 질 수 있습니다.

2022년     월     일

작 성 자 :          □ 또는 (서명)

※ 동의서에 서명 후, 연수신청서와 함께 제출해 주시기 바랍니다.